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Versicherungsgesellschaft:
Vertragsnummer:
Amtl. Kennzeichen:
km-Stand:
Versicherungsnehmer
Vorname*:
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Firma:
Straße:
Plz, Stadt:
Telefon*:
Mobil:
Email*:
Fahrer (wenn abweichend von Versicherungsnehmer)
Vorname:
Nachname:
Straße:
Plz, Stadt:
Telefon:
Mobil:
Fahrer ist Ehepartner / Lebensgefährte des VN
Führerschein seit:
Klasse:
Evtl. Entschädigungszahlung an
Kreditinstitut:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
IBAN, BIC:
Kontoinhaber:
Ist Ihr Betrieb vorsteuerabzugsberechtigt?	Ja Nein
Schadentag – Schadenzeit - Schadenort
Schadenstag*:
Schadenort*:
Schadenszeit*:
Schadenart /- umfang
Haftpflicht-Schaden Vollkasko-Schaden Teilkasko-Schaden
Selbstbehalt?	€
Geschätzte Schadenhöhe:	€
Alkoholgenuss	Ja Nein
Blutprobe	Ja Nein
Schadenschilderung (möglichst genaue Angaben, eventuell Fotos als Anlage)

Gab es Zeugen?	Nein Ja
Vorname:
Nachname:
Straße:
Plz, Stadt:
Telefon:
Mobil:
Schäden am eigenen KfZ (bitte unbedingt Fotos machen) (Bei Diebstahl, Brand- und Wildschäden ist die Meldung an die Polizei erforderlich)

Wurden Ansprüche bei der Gegenseite angemeldet	Ja Nein
Versicherer?
Fremdschaden
Anspruchsteller:
Straße, Nr:
Ort:
Telefon:
Amtl. Kennzeichen:
Bemerkungen

Personenschäden?	Ja Nein
Krankenhausbehandlung?	Ja Nein
Name und Anschrift des Geschädigten:
Wie hat der Geschädigte am Verkehr teilgenommen?
Polizeiliche Ermittlung
Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?	Ja Nein
Dienststelle:
Aktenzeichen:
Digitale Unterschrift
Mit markieren dieser Checkbox, gilt dieses Formular als Unterschrieben.
Unterschrift*:	Unterzeichnet
* Eingabe erforderlich

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