Formular Transport

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E-Mail:

Evtl. Entschädigungszahlung an

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BIC:

Kontoinhaber:

Ist Ihr Betrieb vorsteuerabzugsberechtigt?

nein

Zum Transport

Kennzeichen:

Seeschiff mit Namen?

Name des Seeschiffes:

Wer führte den Transport durch?*

Zum Schaden

Wer hat den Schaden verschuldet?*

Wurde der Schadenverursacher haftbar gehalten?

Nein

Wenn ja, schriftlich am:

Wann ist der Schaden eingetreten?

Datum:*

Uhrzeit:

Höhe der voraussichtlichen Reparaturkosten (in €):

Wo können die beschädigten Gegenstände besichtigt werden? (Telefon/Ansprechpartner)

Wer soll die Reparatur ausführen? (Telefon/Ansprechpartner)

Aufstellung der vom Schaden betroffenen Gegenstände - Wert der gesamten Sendung

Gegenstand 1:

Alter

Neuwert in Euro:

Zeitwert in Euro:

Voraussichtliche Schadenhöhe in Euro:

Gegenstand 2:

Alter:

Neuwert in Euro:

Zeitwert in Euro:

Voraussichtliche Schadenhöhe in Euro:

Gegenstand 3:

Alter

Neuwert in Euro:

Zeitwert in Euro:

Voraussichtliche Schadenhöhe in Euro:

Gegenstand 4:

Alter:

Neuwert in Euro:

Zeitwert in Euro:

Voraussichtliche Schadenhöhe in Euro:

Polizeiliche Ermittlung

Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?

nein

Dienststelle:

Aktenzeichen/Datum:

Digitale Unterschrift

Der/die Unterzeichnende erklärt sich damit einverstanden, dass die angegebenen Daten zum Zwecke der Schadenbearbeitung von dem jeweiligen Versicherer und von der Wahler & Co. GmbH genutzt werden dürfen. Der/die Unterzeichnende ist gebeten, ohne vorgängige Rücksprache mit der Versicherungsgesellschaft keine Haftungsansprüche anzuerkennen.

Zudem habe ich die aktuelle Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere sie. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem ich mich an kontakt@wahler-co.de wende.

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unterzeichnet

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